версия для слабовидящих
- Опубликовано: 26.01.2023, 12:08
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЗ РФ
от « 19 » марта. 2025 № 136н
Форма
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
по проведению искусственного прерывания беременности
- Я (фамилия. имя, отчество (при наличии), .________________________________________
_______________________________________________________,«_____»________________года рождения, в соответствии со статьями 20 и 56 ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» настоящим подтверждаю свое согласие на проведение мне (лицу. законным представителем которого я являюсь)____________________________________________«_____»____________ года рождения (ненужное зачеркнуть), искусственного прерывания беременности (нужное подчеркнуть):
медикаментозным методом, вызывающим гибель и последующее изгнание из полости матки эмбриона (плода);
хирургическим методом, предполагающим проведение хирургической операции с разрушением и удалением из полости матки эмбриона (плода).
- Перед направлением на искусственное прерывание беременности мне (мне и лицу, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) предоставлено время для обдумывания и принятая окончательного решения в течение (нужное подчеркнуть): 48 часов (7 дней)1.
В течение указанного периода:
я (я и лицо, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) проинформирована (проинформированы) о сроке моей беременности (беременности лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), об отсутствии у меня ( лица, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) медицинских противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;
мне (лицу, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) проведено (не проведено) (нужное подчеркнуть) ультразвуковое исследование (далее — УЗИ) органов малого таза, в процессе которого продемонстрировано изображение плодного яйца (эмбриона, плода) и сердцебиение эмбриона (плода) (при наличии): «___»__________20_____г (указать дату проведения согласно отметке в медицинской документации или дату отказа от медицинского вмешательства);
я (я и лицо, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) проконсультирована (проконсультированы) или не проконсультирована (не проконсультированы) (в связи с отказом от консультирования) (нужное подчеркнуть) медицинским психологом (психологом, специалистом по социальной работе) на основе информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство в кабинете медико-социальной помощи женской консультации (центре медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации), либо медицинским работником с высшим или средним медицинским образованием, прошедшим повышение квалификации по психологическому доабортному консультированию (при отсутствии указанных кабинета и центра), по вопросам психологической и социальной поддержки;
проведены иные мероприятия (указать):____________________________________________
- Я (я и лицо, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) проинформирована (проинформированы) врачом-акушером-гинекологом
о том, что я имею (лицо, законным представителем которого я являюсь, имеет) (ненужное зачеркнуть) право не делать искусственное прерывание беременности;
о том, что при условии соблюдения правил проведения искусственного прерывания беременности могут возникнуть следующие осложнения: после проведения искусственного прерывания беременности, в том числе в качестве отдаленных последствий: бесплодие; хронические воспалительные процессы матки; нарушение функции яичников; тазовые боли; внематочная беременность; невынашивание беременности; различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах - преждевременные роды, различные осложнения родовой деятельности, кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде; психические расстройства; опухолевые процессы матки; скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в полости матки; острый или подострый воспалительный процесс матки и (или) придатков матки, вплоть до перитонита, что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая удаление придатков матки и матки; аденомиоз; сердечно-сосудистые заболевания: рак молочной железы;
________________________________________________________________________
1 Часть 3 статьи 56 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ
о время проведения искусственного прерывания беременности: осложнения анестезиологического пособия; травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов; кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть до чревосечения и удаления матки, хирургического вмешательства на внутренних органах;
при выполнении искусственного прерывания беременности медикаментозным методом могут возникнуть осложнения, при развитии которых необходимо завершить искусственное прерывание беременности хирургическим методом: остатки плодного яйца, прогрессирующая переменность, кровотечение:
об иных аспектах проведения искусственного прерывания беременности (указать):_____________
- Мне (мне и лицу, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) даны разъяснения врачом-акушером-гинекологом о :
механизме действия назначаемых мне (лицу, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) перед проведением и во время проведения искусственного прерывания беременности лекарственных препаратов для медицинского применения и возможных осложнениях при их применении;
основных этапах обезболивания;
необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья (здоровья лица, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) после проведения искусственного прерывания беременности;
необходимости приема лекарственных препаратов для медицинского применения строго в соответствии с назначениями лечащего врача;
режиме поведения, в том числе половой жизни, гигиенических мероприятиях после проведения искусственного прерывания беременности и возможных последствиях в случае несоблюдения рекомендаций;
методах предупреждения нежелательной беременности;
сроках контрольного осмотра врачом-акушером-гинекологом после искусственного прерывания беременности;
иных мероприятиях по сохранению здоровья (указать):_______________________________
- Я (я и лицо, законным представителем которого я являюсь)(ненужное зачеркнуть) имела (имели) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила (получили) исчерпывающие ответы. Мне (мне и лицу, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) разъяснены возможность не прибегать к искусственному прерыванию беременности и предпочтительность сохранения и вынашивания беременности и рождения ребенка.
- Получив полною информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением искусственного прерывания беременности, я подтверждаю, что мне (мне и лицу. законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) понятен смысл всех терминов, на меня (меня и лицо, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) не оказывалось давление и я осознанно принимаю решение о проведении мне (лицу, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) искусственного прерывания беременности.
- Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровы граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья (состоянии здоровы лица, законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) в том числе после смерти:___________________________________________
____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, номер телефона)
____________ _________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя)
- Я свидетельствую, что разъяснил суть, ход выполнения, негативные последствия проведения искусственного прерывания беременности, возможность не прибегать к нему и предпочтительность вынашивания беременности и рождения ребенка. дал ответы на все вопросы.
- Подтверждаю, что рекомендовал проведение УЗИ органов малого таза для демонстрации изображения плодного яйца (эмбриона, плода) и сердцебиения эмбриона (при наличии) и иных мероприятий (указать):_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
фамилия, имя. отчество (при наличии) врача-акушера-гинеколога)
«______»________________20____
(дата оформления)